医院化学消毒剂的合理应用

一、术语
1、消毒剂：用于杀灭传播媒介上病原微生物使其达到消毒或灭菌要求的化学药物。消毒剂在许多领域都有应用，我们把杀灭医院内环境中和传播媒介上的病原微生物称之为“医院消毒”。
按照杀菌作用强弱，可将化学消毒剂分为高效消毒剂，如戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、含氯消毒剂、环氧乙烷等；中效消毒剂，如乙醇、异丙醇、酚、碘伏等；低效消毒剂，如苯扎氯铵、苯扎溴铵，氯已定、氯羟基苯醚等。
2、灭菌剂：指能杀灭传播媒介上一切微生物使其达到灭菌要求的化学药物。一般以能否杀灭细菌芽胞作为灭菌剂的标准。
3、抗菌：过去抗菌在医院消毒领域是指对活组织表面即活体皮肤和粘膜的消毒。进入人体组织和血液内的抗菌药物不属于此范围。现在抗菌的定义有了扩大，把采用化学或物理方法杀灭细菌或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程都可称为“抗菌”，尤其在未能分清消毒或抑菌情况时把对微生物的作用称为抗菌，如抗菌涂料、抗菌纱布等。
4、防腐：防腐是指用化学或物理方法杀灭或清除或抑制无生命有机物内的微生物，防止其腐败的处理。如用甲醛处理动物组织标本。
5、抑菌：抑菌是指细菌停止生长繁殖的处理。使用某些化学物质处理细菌使之停止生长繁殖，而这种物质一旦与细菌脱离接触并赋予生长所需条件，被抑制的细菌即可恢复生长和繁殖，这在消毒效果检测中特别重要。
上述这些定义有的是绝对的，有的是相对的，要辩证看待。
6、杀菌剂量：化学消毒剂杀菌剂量包括二个因子，一个是消毒剂的浓度，另一个是作用的时间，两者相互关联，浓度的减弱可用延长作用时间补偿，作用时间的减少，可用增加浓度补偿，两者减少均有一定限度，超过一定限度就不适用。杀菌剂量与药物浓度在一定范围内为正相关。

二、常用化学消毒剂及用法简介
1、戊二醛：
(1)特性为无色或浅黄色液体，有醛气味，易溶于水和醇。戊二醛水溶液在酸性条件下稳定，碱性条件下不稳定。pH为6时，单体戊二醛开始聚合；当pH达到9时，极速聚合成多聚体。pH 7.5～8.3的戊二醛溶液，通常在2周内逐渐减弱其杀菌活性。pH 4.0～9.0范围内，戊二醛的杀芽胞活性随pH升高而增强；pH＞9时，戊二醛迅速聚合，杀菌作用迅速丧失。
有机物对戊二醛杀菌作用的影响比对其他消毒剂小。
表面活性剂对戊二醛的杀菌活性有增效作用。
戊二醛对人体皮肤、粘膜有刺激性和致敏作用，尤其对呼吸道粘膜有明显刺激作用。可固化组织，影响肉芽组织再生。作业场所空气中允许浓度为1mg/m3。对金属有一定腐蚀作用。
(2)应用
常用戊二醛溶液有三种：
①酸性强化戊二醛2%戊二醛水溶液加入0.25%聚氧乙烯脂肪醇醚，pH 3.2～4.6，具有良好的杀菌和灭活病毒的作用，对细菌芽胞的杀灭作用则次于碱性戊二醛溶液。酸性戊二醛溶液稳定性好，室温可贮存18个月。2%酸性强化戊二醛可直接用于物品的浸泡消毒或灭菌。
②中性戊二醛 由酸性戊二醛加碳酸氢钠调整溶液pH至中性。稳定性好，室温下可使用3～4周，可用于物品浸泡消毒或灭菌。
③碱性戊二醛 用碳酸氢钠将2%戊二醛溶液调至pH7.5～8.3，溶液不稳定，室温放置2周，随时间延长pH上升，戊二醛浓度下降，杀菌作用明显减弱。
碱性戊二醛主要用于不耐热的医疗器械消毒与灭菌，国内尤其多用于内窥镜消毒或灭菌，2%戊二醛溶液灭菌处理时，浸泡10 h；消毒处理时，浸泡20min。
(3)注意事项
① 戊二醛不宜用于食具、皮肤、粘膜及环境的消毒。
② 对金属有一定腐蚀性，使用前应先加入防锈剂。
③ 对皮肤、粘膜有刺激性，操作时应戴橡胶手套，并防止溅入眼内，应在通风良好室内操作，防止吸入，注意个人防护。
④ 医疗器械消毒前应彻底清洗、晾干、消毒后，用无菌水冲净残留戊二醛，尤其对含有表面活性剂的复方戊二醛消毒液应严格冲净。

2、邻苯二甲醛
邻苯二甲醛(OPA)为高效消毒剂，具有明显的杀微生物活性。邻苯二甲醛为淡蓝色液体，pH7.5，含邻苯二甲醛0.5%，其杀菌力、杀菌速度、稳定性和毒性均优于戊二醛，5min内可杀灭分枝杆菌，菌数减少5个对数值；OPA在pH3～9范围内十分稳定，且无味，对鼻、眼粘膜无刺激，且使用前不需活化，对各种材料有良好的相容性。其缺点是对蛋白有着色作用，价格较戊二醛贵。

3、过氧乙酸
(1)特性
过氧乙酸，又名过醋酸，无色透明液体，呈弱酸性，易挥发，有刺激性气味，溶于水，不稳定，易分解，重金属离子可加速其分解，终降解产物为氧气和水，过氧乙酸是强氧化剂，腐蚀性强，有漂白作用。
过氧乙酸属广谱高效消毒剂，杀菌作用迅速。
(2)毒性和副作用
0.2%溶液对皮肤无刺激，但长期接触可使皮肤粗糙；≥0.5%的过氧乙酸溶液对皮肤和粘膜有强烈刺激作用，甚至引起烧伤。对碳钢、铜、铝等金属和大理石、水泥地面有腐蚀作用，可使织物漂白或褪色。
(3)应用
二元包装过氧乙酸：加有催化剂的冰醋酸为一包装，过氧化氢为另一包装，临用前将两液体混匀，一般静置或24 h 以后，可产生18%过氧乙酸。使用前应测定过氧乙酸浓度，按有效成分含量计算配制应用液。
医疗器械的消毒与灭菌：一般医疗器械消毒，可用0.1%过氧乙酸溶液浸泡15 min；对肝炎病毒和结核杆菌污染物品的消毒，用0.5%过氧乙酸溶液浸泡30 min 。消毒后的诊疗器材应用无菌蒸馏水冲洗干净后使用。
(4)使用注意事项
① 过氧乙酸应存放于通风阴凉处，用前先测定有效含量。稀释液常温下保存不宜超过两天。
② 过氧乙酸对金属有腐蚀作用，应用塑料容器盛装。忌与碱或有机物混合，以免发生爆炸。
③ 高浓度溶液有强刺激性，不可接触皮肤。如不慎溅及，应立即用清水冲洗。
④ 物品经浸泡消毒后，应及时用清水将残留消毒液冲洗干净。

4、含氯消毒剂
是指溶于水后产生次氯酸的消毒剂。此类消毒剂具有杀菌谱广、杀菌速度快、价格低廉、使用方便等优点。缺点是对人体、皮肤、粘膜有刺激性，对织物有漂白作用。大多数产品对金属有很强的腐蚀性。该类产品为我省现有消毒剂大类，常见产品有：优氯净、漂白粉、533含氯消毒剂、金星消毒剂、佳顺消毒剂等。值得注意的是，含氯消毒剂各产品之间杀菌有效含量差别很大，其浓度以有效氯含量表示，如优氯净为60%，而金星仅为1%，因此使用时稀释倍数有很大不同。应用液有效氯浓度，多以mg/L表示。含氯消毒剂在医院消毒方面，多用于传染病病人排泄物、环境、物表、餐饮具、医疗用品、医院污水等消毒。消毒方式多以浸泡、擦拭、喷洒等进行。使用剂量可参考下表：

表 含氯消毒剂常用消毒剂量

消 毒 对 象	有效氯浓度(mg/L)	用  量	作 用 时 间(min)
污染物品
结核杆菌	1000	----	45
肝炎病毒或HIV	1000	----	30
细菌繁殖体、一般病毒 (一般医疗用品消毒)	500	----	15～30
细菌芽胞         （医疗用品灭菌)	2000	----	60～120
一般环境表面	500	100～300ml/m2	15～30
污染环境表面	1000	100～300 ml/m2	60～120
餐具	250	----	15～30
医院污水	30～50	作用2h后余氯≥3.5mg/L (一般医疗机构) 作用2h后余氯≥6.5mg/L (传染病医院)
粪便、呕吐物	25000～50000	----	120
尿液	5000～7500	----	120
传染病人用过的便器	2000	----	30～60

5、二氧化氯
二氧化氯消毒剂有液体与粉剂两种剂型，通常采用二元包装，即激活剂(柠檬酸、盐酸等)与亚氯酸盐分开包装，使用前将两包装内容物混合，约10min后即可按比例稀释使用。
二氧化氯有强烈氯味，对呼吸道粘膜有明显刺激作用，对金属有很强腐蚀作用，对织物有漂白作用。
二氧化氯溶液可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、细菌芽胞。
在医院消毒中二氧化氯常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。
①浸泡法：将清洗、晾干的待消毒或灭菌物品浸没于装有二氧化氯溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用二氧化氯含量为100~200mg/L的消毒剂溶液浸泡30min；对肝炎病毒和结核分枝杆菌污染物品的消毒，用二氧化氯含量为500mg/L的消毒剂溶液浸泡30min；对细菌芽胞污染物品的消毒，用二氧化氯含量为1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30min。
②擦拭法：对大件物品或其他不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所用浓度和作用时间与浸泡法相同。
③喷洒法：对一般污染的表面，用二氧化氯含量为500mgL的消毒剂溶液均匀喷洒，作用30min；对肝炎病毒和结核分枝杆菌污染的表面，用二氧化氯含量为1000mgL的消毒剂溶液均匀喷洒，作用60min。
在SARS流行期间，深圳多以二氧化氯进行消毒。二氧化氯应现配现用，以水溶液进行消毒，活化后以原液布放形式进行空气消毒不可取。
现在二氧化氯在医院污水消毒方面应用很多，通过设备来实现自动消毒过程，经消毒接触0.5h后，总余氯综合性医院应≥2.5mg/L，传染病院应≥4.0 mg/L。

6、碘伏、酒精、洗必泰等
这些产品多用于皮肤、粘膜消毒。
目前卫生部对用于皮肤、粘膜消毒的产品做了相关规定：
① 限量规定
皮肤消毒应用液：戊二醛≤0.1%、氯己定(洗必泰)≤4.5%、苯扎溴铵、苯扎氯铵(新洁尔灭、洁尔灭)≤0.5%、三氯生(玉洁新、DP300)≤2.0%。
粘膜消毒应用液：戊二醛≤0.1%、氯己定(洗必泰)≤0.5%、苯扎溴铵、苯扎氯铵(新洁尔灭、洁尔灭)≤0.2%、三氯生(玉洁新、DP300)≤0.35%。
② 达到消毒效果作用时间规定：
注射、卫生洗手消毒≤1min；外科洗手、皮肤、粘膜消毒≤5min。超时产品不能通过审批。

7、臭氧
臭氧又名三氧，分子式O3，为强氧化剂。臭氧极不稳定，常温下可自行分解成氧，分解后无残留毒性。半衰期与温度有关。有人观察电解法产生的臭氧水溶液(浓度为19mg/L)，4℃时半衰期为132min；20℃时半衰期为27min；30℃时半衰期为6min。
臭氧不能装瓶贮备，一般现场产生，立即使用。通常应用不同工作原理的臭氧发生器来产生臭氧，此外还有紫外线法发生臭氧。
臭氧在医院消毒领域多用于空气消毒和怕湿物品表面消毒，如空气消毒，臭氧浓度30mg/m3，作用15min，可杀灭自然菌90%以上。相对湿度≥70%条件下，消毒效果较好；而物品表面消毒，要求臭氧浓度为60mg/m3，相对湿度≥70%，作用60min。如床单位消毒器。臭氧的消毒能力同产品臭氧发生量密切相关。若臭氧对微生物的灭活剂量不足时，一般无法通过延长作用时间来补偿。
臭氧对人也有一定的危害，空气消毒时，必须密闭，在无人的条件行，并加湿室内相对湿度，可取得较好消毒效果。消毒后，至少过30min，人才可进入。人对空气中臭氧的可嗅知浓度为0.02~0.04mg/L，毒性起点浓度为0.3 mg/L。吸入臭氧后，可引起呼吸加速、变浅，胸闷等症状，进而脉搏加速、头痛，严重时可发生肺气肿，以至死亡。臭氧允许浓度为0.2mg/m3。臭氧为强氧化剂，可使橡胶类制品变脆、变硬，加速老化；使铜出现绿色锈斑，织物漂白等。

8、高氧化还原电位酸性水
20世纪80年代日本开始研究，20世纪90年代酸性电位水的生成机投入市场。这种机器可将含有少量食盐(通常质量分数为0.05%食盐)的自来水或纯水变成pH值在2.3~2.7，氧化还原电位(ORP)为1000~1200mv，有效氯约50mg/L的溶液，该溶液可杀灭细菌繁殖体、病毒、细菌芽胞等，且杀菌作用强而迅速。该水置于密闭容器中可贮存1个月，而在开口容器中仅能贮存3天。
高氧化还原酸性电位水可替代2%戊二醛用于内窥镜消毒。但有机物对其影响极大，因此，强调不能重复使用，应该是冲洗使用。在无有机物情况下，1~2min即可杀灭细菌繁殖体，20min可杀灭细菌芽胞。

9、环氧乙烷
为无色透明液体，常温时就可气化为气体，易燃易爆，空气中浓度达到3%时极易爆炸。环氧乙烷具有很强的穿透力，可穿透聚丙烯、聚乙稀膜、纸张、玻璃纸等。
环氧乙烷消毒浓度为450mg/L，灭菌浓度为800~1200mg/L。环氧乙烷消毒灭菌时，要求严格控制相对湿度为55%~65%，温度在50℃~55℃，作用时间6h。
注意：环氧乙烷灭菌操作现场应有防火防爆设施，通风良好，空气中环氧乙烷含量应低于2mg/m3；医院环氧乙烷灭菌物品残留量应低于10mg/L。

三、消毒剂使用原则
1、凡进入人体内无菌组织或器官，或接触破损的皮肤粘膜的高危器材，必须选用高效消毒剂。凡仅与粘膜接触而不进入无菌组织或器官的中危器材，可选用中效或高效消毒剂。只与皮肤粘膜接触的低危器材可选用低效消毒剂。但在特殊情况下需做特殊处理。还应针对不同病原体的抗力特点选择有相应杀菌力的消毒剂。
2、针对不同的消毒对象，选择不同的作用时间和有效使用浓度。
3、应了解消毒剂的理化特性和有效使用期，对有挥发性或易分解者宜新鲜配制，避光密封保存。
4、消毒物品表面的有机物可影响消毒剂的消毒效能，原则上应消毒→洗涤→消毒灭菌，有机物量多时应加大剂量或延长消毒时间。
5、在医院灭菌方式选择中，有一条基本原则即凡是可以用热力灭菌的物品都应当优先选用压力蒸汽灭菌。

四、消毒效果的监测
1、药物浓度测定：通过对消毒剂原液、或应用液使用中，或消毒后(连续浸泡、污水消毒等)有效含量的测定，结合专业知识与消毒规程(方法、时间)来判定消毒效果。
2、自然菌监测：经化学消毒后，通过对消毒对象进行微生物学监测(菌落总数、致病菌、是否无菌等)，按照GB15982-1995来判定消毒是否达到目的，也可以通过观察对自然菌杀灭情况来评判，杀菌率≥90%为合格。
3、人工染菌监测：视消毒要求、目的将人工染菌样片与消毒对象一起进行消毒处理，通过监测人工染菌样片消毒效果(杀灭率≥99.9%，100%或无菌)来评判消毒效果。
注意：上述2、3点应考虑中和剂问题。